2026년 본인부담상한액 소득분위 기준

본인부담상한액은 건강보험료 부과액을 기준으로 총 10개 구간(1~10분위)으로 나누어 다르게 적용됩니다.

소득 구간건보료 분위2026년 연간 본인부담상한액
1구간1분위 (하위 10%)90만 원
2~3구간2~3분위108만 원
4~5구간4~5분위138만 원
6~7구간6~7분위314만 원
8구간8분위422만 원
9구간9분위608만 원
10구간10분위 (상위 10%)843만 원

  • 사전급여 최고상한액: 동일 요양기관에서 본인부담금이 843만 원을 초과하면 병원에서 즉시 초과분을 공단에 청구합니다 (단, 요양병원은 사전급여 제외).

  • 제외 대상: 비급여 항목, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실료 차액, 추나요법 등은 상한액 계산에서 제외됩니다.

본인부담상한제 환급금 신청기간 및 지급 시기

환급 방식은 사전급여와 사후환급으로 나누어지며, 대부분 사후환급금을 통해 수령하게 됩니다.

  • 사후환급금 지급 시기: 매년 8월경 국민건강보험공단에서 전년도(1월 1일~12월 31일) 의료비와 소득을 정산하여 대상자에게 안내문(신청서)을 유선 및 우편으로 발송합니다.

  • 신청 기한: 지급 통보를 받은 날로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 3년이 지나면 소멸시효가 완성되어 환급금을 돌려받을 수 없습니다.

본인부담상한제 환급금 조회 및 온라인 신청 방법

안내문을 기다리지 않고 온라인으로 미수령 환급금이 있는지 직접 조회하고 신청할 수 있습니다.

[온라인 신청 절차]
 ├── 1. 국민건강보험 누리집 또는 'The건강보험' 앱 접속
 ├── 2. 간편인증 및 공동인증서 로그인
 ├── 3. [민원여기요] -> [개인민원] -> [환급금 조회/신청]
 └── 4. 미수령 환급금 확인 후 본인 명의 계좌 입력 및 신청

1. 모바일 앱 (The건강보험)

  • The건강보험 앱 실행 ➔ 로그인 ➔ 민원여기요 ➔ 조회 ➔ 환급금 조회/신청 ➔ 계좌 지정 후 신청

2. PC 누리집 (국민건강보험공단)

  • 국민건강보험 누리집(nhis.or.kr) 접속 ➔ 로그인 ➔ 환급금 조회/신청 메뉴 ➔ 내역 확인 후 신청

3. 방문 및 유선 신청

  • 전화 신청: 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 인증 후 전화로 신청 가능.

  • 방문/팩스: 관할 지사에 우편, 팩스 또는 직접 방문 제출.

실비보험(실손보험) 중복 보장 및 유의사항

실손의료보험 가입자가 본인부담상한제 환급 대상이 된 경우, 이중 수령 이슈에 각별히 주의해야 합니다.

  • 실비보험 중복 보장 불가: 대법원 판례 및 민간보험사 약관에 따라, 본인부담상한제로 공단에서 환급받은 금액은 실손보험 보상 대상에서 제외됩니다. (실제 본인이 최종 부담한 금액에 대해서만 실비 보상 가능)

  • 보험사 환수 청구: 실비보험금을 먼저 수령한 후 추후 건보공단에서 사후환급금을 받았다면, 보험사에서 해당 금액만큼 환수를 요구하거나 향후 보험금 지급 시 차감할 수 있습니다.

  • 서류 제출 요청: 보험사에서는 환급금 이중 수령 여부를 확인하기 위해 '건강보험료 납부확인서'나 '본인부담상한제 환급금 확인서' 제출을 요구할 수 있습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 병원비를 가족 카드로 결제했는데 환급금은 누구 계좌로 입금되나요?

환급금은 무조건 진료를 받은 환자(수진자) 본인 계좌로 입금됩니다. 결제 수단이나 대리 납부 여부와 상관없이 건강보험 대상자 본인 명의 계좌로 지급되는 것이 원칙입니다. 단, 치매나 중증 질환으로 본인 신청이 어려운 경우 가족관계증명서 및 위임장을 첨부하여 직계가족 계좌로 예외 신청할 수 있습니다.

Q2. 실비보험금을 청구할 때 본인부담상한제 환급금을 차감하고 주는데 맞나요?

네, 맞습니다. 실손보험은 '피해자가 실제로 부담한 손해만 보상한다'는 이득금지의 원칙이 적용됩니다. 따라서 건보공단에서 돌려받을 수 있는 본인부담상한액 초과금은 실손보험 보상액에서 차감되는 것이 원칙입니다.

Q3. 상한액 계산 시 비급여 항목(도수치료, 영양제 등)도 포함되나요?

포함되지 않습니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 '급여' 항목의 본인부담금만 계산합니다. 비급여 시술비, 상급병실료 차액, 임플란트 본인부담금, 선별급여 등은 상한액 집계 대상에서 모두 제외됩니다.

Q4. 안내문을 못 받았는데 미수령 환급금이 남아있을 수 있나요?

네, 주소지 변동이나 우편물 분실로 안내문을 받지 못하는 경우가 빈번합니다. 안내문 수령 여부와 관계없이 국민건강보험공단 누리집이나 'The건강보험' 앱에 접속하면 최근 3년 이내 발생한 미수령 환급금을 즉시 확인하고 바로 지급 신청할 수 있습니다.